老年期抑郁中的血管性抑郁
中老人心理方向 2019-12-27 10:19
1老年期抑郁
老年期抑郁是一種常見的臨床疾病，其發(fā)病率 隨著年齡的增長而增高。在70～79歲年齡段，發(fā)病 率為17／1 ooo(人·年)；在79～85歲年齡段，則高 達(dá)44／l 000(人·年)。1 J。在社區(qū)人群中，抑郁癥的 患病率為1．8％，輕型抑郁(111inor depression)為 9．8％，有抑郁癥狀者為13．5％舊引。
發(fā)病年齡是老年期抑郁的基本特征H引。老年 期抑郁可能包含了多種不同臨床類型和不同致病因 素引起的疾病。在成人期已患病而在老年期復(fù)發(fā)的 老年期抑郁，往往具有較多的人格障礙(如神經(jīng)質(zhì) 性格)舊1或生活事件。
1896年，Kraepelin最初描述了“退化性憂郁(inⅧ1utiollal mel鋤ch01ia)”的臨床表現(xiàn)，并指出這是一 種特殊類型的老年期抑郁，可作為一個類別單獨(dú)列 出。其臨床特征是老年期發(fā)病，抑郁、恐懼和妄想出 現(xiàn)頻率高，臨床病程長，容易伴有認(rèn)知功能減退。 1905年，咖等通過精神病理學(xué)分析45例病例后 提出了“動脈硬化性抑郁”的概念。1962年，Post則 提出了“腦血管病引起的抑郁癥”的學(xué)說。1997年， ～eXopoulos等¨叫和Krisl等分別獨(dú)立地提出 了血管性抑郁的概念。
近年來的研究認(rèn)為，老年期(65歲以后)起病的 抑郁可能與額葉一紋狀體功能障礙有關(guān)。這些“老 年性額葉一皮質(zhì)下綜合征’’的臨床表現(xiàn)可見于P卅 ldl】son病和H珊tillgton病等神經(jīng)變性性疾病患者，也 見于一些腦MRl存在皮質(zhì)下白質(zhì)高信號區(qū)(砌te matter I靴血【tellsities，wMH)的患者。神經(jīng)病理學(xué) 研究證實(shí)，這些影像學(xué)征象與腦血管病變有關(guān)，即這 些舢改變是額葉前部和皮質(zhì)下微血管病變的直 接結(jié)果。由此可見，這類特殊的老年期抑郁涵蓋了 具有變性因素為主以及具有血管因素為主這2種不 同的病理學(xué)基礎(chǔ)，即“神經(jīng)變性源性老年性額葉一 皮質(zhì)下綜合征”以及與之對應(yīng)的“血管源性老年性 額葉一皮質(zhì)下綜合征”。因此，有人提出血管性抑 郁是“老年性額葉一皮質(zhì)下綜合征”的一種亞 型。
2血管性抑郁的診斷標(biāo)準(zhǔn)
對于血管性老年期抑郁障礙，有2個獨(dú)立的小 組從不同的角度提出了互補(bǔ)的概念。一個小組注重 具有新的腦血管事件，并著重于f臨床癥狀和預(yù)后評 價¨0|；另一小組則注重MⅪ的嗍，并認(rèn)為影像 學(xué)依據(jù)是診斷標(biāo)準(zhǔn)之一¨川。因此，砧eXopoulos 等¨31推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：(1)主要特征(所有患 者均應(yīng)具有)：65歲以后發(fā)生的抑郁，具有腦血管病和血管危險因素的臨床和(或)實(shí)驗(yàn)室證據(jù)，包括MⅪ的嗍，并且在腦血管事件發(fā)生后的6～12 個月內(nèi)出現(xiàn)抑郁改變；(2)次要特征(大多數(shù)但非全 部患者具有)：認(rèn)知障礙、精神運(yùn)動遲滯、自知力差 和功能障礙，多沒有家族或個人抑郁癥病史。 然而，這些診斷標(biāo)準(zhǔn)的有效性和可靠性還未得 到確切證實(shí)。目前一致的意見是：血管性抑郁是老 年期抑郁癥的一種特殊類型，血管性抑郁與其他老 年性綜合征，如步態(tài)異常、跌倒和排尿障礙等一樣， 都是老年微血管性病變導(dǎo)致的額葉一皮質(zhì)下綜合征 的結(jié)果¨引，往往也是血管性癡呆的早期臨床表現(xiàn)之一。
3血管性抑郁的可能機(jī)制
一些假說可以解釋抑郁和血管性疾病之間的相 關(guān)性：(1)抑郁是血管性疾病的直接結(jié)果，尤其是腦 動脈粥樣硬化；(2)抑郁能直接影響心腦血管系統(tǒng)； (3)抑郁和心腦血管疾病具有共同的病理生理學(xué)過 程(如共同的遺傳因素)。最大的可能是這些機(jī)制 共存，但在不同個體中不同機(jī)制所起的作用有所不 同。
3．1“結(jié)構(gòu)損害模式” 抑郁可以是大腦皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)直接損害的結(jié)果， 尤其是關(guān)鍵腦功能區(qū)域的小血管損害。紋狀體一蒼 白球一丘腦一皮質(zhì)通路中斷是一種合理的假 說¨4。引。老年期抑郁患者的WMH反映了額葉一皮 質(zhì)下通路的缺血性損害¨引。但是，有研究表明 WMH還經(jīng)常出現(xiàn)在前額皮質(zhì)背側(cè)。在這類抑郁患 者中，存在缺血性損害依據(jù)的比例較高，但在WMH 的數(shù)量和分布方面卻沒有差異¨7 o。一項(xiàng)尸檢病理 學(xué)研究比較了20例生前至少有1次抑郁癥發(fā)作的 病例和20例無抑郁對照者，結(jié)果在抑郁組中并未發(fā) 現(xiàn)皮質(zhì)下或額葉結(jié)構(gòu)微血管病變較對照組多H 8|。
3．2“細(xì)胞因子介導(dǎo)模式” 腦動脈粥樣硬化導(dǎo)致的缺血性損害能激活中樞 單胺能神經(jīng)系統(tǒng)，通過提高炎性細(xì)胞因子的血清濃 度¨9|，導(dǎo)致單胺能神經(jīng)元損害，造成單胺能神經(jīng)元 功能障礙扭0。。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，成人抑郁組血漿白細(xì) 胞介素．6(interle幽n-6，幾_6)水平明顯高于非抑郁 對照組心1|。對前額皮質(zhì)背側(cè)缺血后細(xì)胞黏附分子 表達(dá)的研究發(fā)現(xiàn)，老年期抑郁患者腦組織中細(xì)胞問 黏附分子一1(i11tercellm孤砌[1esion molecule一1，IIcAM— 1)和血管細(xì)胞黏附分子一1(、jas砌ar ceu砌ksion m01． ecule一1，VcAM—1)水平顯著增高，主要集中在前額皮 質(zhì)背側(cè)[22筇J。但有關(guān)幾_6、IIcAM．1和VcAM一1在血 管性抑郁發(fā)病機(jī)制中的確切作用仍需進(jìn)一步研究。
3．3可能的相關(guān)因素 一些研究表明，急性和慢性緊張能使腦源性神 經(jīng)營養(yǎng)因子(brain-derived neum仃opllic￡尬tor，B聊盯) 的表達(dá)下降，而長期抗抑郁治療則能使BⅨ師表達(dá) 增加陋4。26 J。動物實(shí)驗(yàn)表明，出生后BDNF表達(dá)缺乏 可導(dǎo)致焦慮樣表現(xiàn)、胰島素抵抗樣肥胖、高三酰甘油 和高膽固醇血癥。 研究發(fā)現(xiàn)，用鈣通道阻滯劑能使更多的血管性 抑郁癥狀好轉(zhuǎn)和復(fù)發(fā)比例下降。這種現(xiàn)象可以從功 能性神經(jīng)解剖角度解釋，因?yàn)殁}通道阻滯劑具有舒 張血管和抗缺血(神經(jīng)元保護(hù))特性[27I。在細(xì)胞水 平上，鈣通道阻滯劑可以直接作用于某些神經(jīng)元受 體信號轉(zhuǎn)導(dǎo)系統(tǒng)(如5一唧2受體和僅1受體)，還可 作用于神經(jīng)元與神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞之間的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)過 程‘28。9I。 血清同型半胱氨酸濃度增高與心腦血管疾病有 關(guān)，這可能是由于甲基四氫葉酸還原酶基因C677T 突變所致，最近發(fā)現(xiàn)這種突變是晚發(fā)老年期抑郁的 高危因素b 0|。5一羥色胺載體連鎖多態(tài)性區(qū)域(sero— tol】in仃ansporter—liI婦d p01嚴(yán)orpmc re百011，5一Hr】：L· PR)與老年男性抑郁的發(fā)病風(fēng)險增加和老年女性抑 郁的復(fù)發(fā)率增高有關(guān)。
4血管性抑郁的神經(jīng)影像學(xué)研究
已對卒中后患者腦損害病灶大小、部位和臨床 癥狀與血管性抑郁的相關(guān)性進(jìn)行了研究。這些研究 也是臨床診斷血管性抑郁的重要依據(jù)。許多研究結(jié) 果表明，大面積腦梗死1～3年后的抑郁發(fā)病率可高 達(dá)20％～50％b2。34]。但是，卒中后抑郁與非器質(zhì)性 抑郁在臨床上并無明顯區(qū)別。腦損害的部位也不能 預(yù)測抑郁的發(fā)病風(fēng)險舊。
抑郁的發(fā)病風(fēng)險舊5瑚J。 研究提示，腦白質(zhì)小灶性梗死和無癥狀梗死與 抑郁有關(guān)。MRI 12加權(quán)圖像上腦室周圍、白質(zhì)深部 和基底節(jié)區(qū)的WMH與抑郁的發(fā)病和嚴(yán)重程度顯著 相關(guān)∞¨1|。一些研究表明，WMH與老年性血管性 抑郁有關(guān)H2’43j，認(rèn)為wAm是老年期血管性抑郁臨 床診斷的重要標(biāo)準(zhǔn)之一，當(dāng)然也有一些反對的意 見…’45 J。但是，這種影像學(xué)改變在病理學(xué)上卻并非 是同質(zhì)性的，可能包括血管周圍間隙擴(kuò)大、脫髓鞘、 梗死和其他缺血性改變。因此，對舢的判斷必 須結(jié)合臨床病史、體征和其他實(shí)驗(yàn)室依據(jù)。另外，這 些咖也可見于正常老年人，以腦橋和基底節(jié)區(qū) 多見，且與血管危險因素有關(guān)H“8。。在老年期抑郁 患者中，WMH的存在能預(yù)測患者的轉(zhuǎn)歸不良和藥 萬方數(shù)據(jù) 物治療反應(yīng)較差。
目前，對血管性抑郁的許多研究仍在進(jìn)行之中， 很多問題仍有待回答。我們期待有更精確的病理解 剖學(xué)定位、更精確的生物化學(xué)基礎(chǔ)研究和相關(guān)的基 因背景來詮釋血管性抑郁的發(fā)病機(jī)制。
