□ 在機(jī)體死亡前的瀕死階段稱為臨終狀態(tài)，關(guān)于何為臨終關(guān)懷，曾有很多學(xué)者和組織對(duì)其給出定義。世界衛(wèi)生組織（WHO）指出，臨終關(guān)懷是對(duì)無(wú)治愈希望病患的積極與整體性的照顧; 其目的在于確保病患及其家屬最佳的生活品
質(zhì);臨終關(guān)懷以控制疼痛、緩解患者其他相關(guān)生理癥狀，以及解除患者心理、社會(huì)與靈性層面的痛苦為重點(diǎn);強(qiáng)調(diào)的是通過(guò)服務(wù)者為患者提供保守性的治療和支持性的照顧，盡可能的使病患有尊嚴(yán)地達(dá)致安詳?shù)乃劳?，與此同時(shí)向患者家屬提供支持系統(tǒng)與哀傷輔導(dǎo)（許加明，2010）。從醫(yī)學(xué)的角度看，臨終關(guān)懷是一套有組織、有計(jì)劃的醫(yī)護(hù)保健項(xiàng)目，重點(diǎn)在于對(duì)臨終病人的各種身心癥狀的控制和解除，以及死亡前后對(duì)病人家屬的慰藉和支持（梁彬、王佩玲， 2003）。從社會(huì)工作者的角度來(lái)看，可以將臨終關(guān)懷定義為為減少臨終患者痛苦，增加其生活的舒適程度，消除其對(duì)死亡的恐懼，滿足其對(duì)于生活的合理要求，為臨終患者及家屬提供心理上的關(guān)懷和安慰?！艉?jiǎn)單地說(shuō)，臨終關(guān)懷就是對(duì)臨終患者及其家屬提供全面的生理和心理上的照顧。
□ 綜合現(xiàn)存的臨終關(guān)懷方式，可以總結(jié)為以下三個(gè)模式∶醫(yī)院型、家庭型和社區(qū)型?！粑覈?guó)目前絕大多數(shù)的老人尤其是城市中的老人是在醫(yī)院中結(jié)束自己的生命的。醫(yī)院型的臨終關(guān)懷也成為最主要的模式。醫(yī)院型的臨終關(guān)懷主體一般由專業(yè)的醫(yī)生和醫(yī)務(wù)護(hù)理人員、親人家屬、社會(huì)工作者及愛(ài)心志愿者共構(gòu)成。老人在醫(yī)院中度過(guò)自己人生的最后階段，可以及時(shí)處理身體健康問(wèn)題，得到專業(yè)的生理照顧，延長(zhǎng)生命時(shí)間的可能性也是最大的。然而從心理層面上開(kāi)看，老人們也許并不喜歡冷冰冰的病房和醫(yī)院陰郁深沉的氣氛。醫(yī)院的環(huán)境良好、設(shè)備先進(jìn)，卻很容易給人帶來(lái)強(qiáng)大的精神壓力。還有相當(dāng)一部分老人在得知自己即將結(jié)束生命的時(shí)候，會(huì)選擇回到家庭中，與家人一起享受生命最后的時(shí)光，這時(shí)對(duì)老人的關(guān)懷即為家庭型臨終關(guān)懷，關(guān)懷的主體以親人家屬和社會(huì)工作者為主。老人在家中享受最后的天倫之樂(lè)，對(duì)于老人落葉歸根的情感心理狀態(tài)是最好的選擇，然而家中醫(yī)療設(shè)備和家人護(hù)理專業(yè)技能的缺
乏也給家庭型臨終關(guān)懷帶來(lái)了一定的困難。隨著對(duì)老年人臨終問(wèn)題的關(guān)注，社區(qū)型的臨終關(guān)懷模式逐漸發(fā)展起來(lái)。社區(qū)型關(guān)懷可以有效整合利用社區(qū)資源，給老人患者的家庭減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也為老人的護(hù)理提供比家庭更加專業(yè)的知識(shí)技能，同時(shí)又能減少醫(yī)院帶來(lái)的心理壓力。然而社區(qū)型的臨終關(guān)懷要求更加專業(yè)的社會(huì)工作者和護(hù)理人員介入，同時(shí)要求社區(qū)擁有良好的設(shè)備和環(huán)境，這一模式在我國(guó)的發(fā)展并不普遍。
□二、臨終老人的心理特點(diǎn)
□ 臨終老人的心理特點(diǎn)是十分復(fù)雜的，往往會(huì)經(jīng)歷多個(gè)不同的心理狀態(tài)。美國(guó)精神科醫(yī)師庫(kù)布勒·羅斯曾提出臨終心理五階段說(shuō)∶ 即否認(rèn)、憤怒、交易、憂郁、接受。當(dāng)病人突然得知自己的病情時(shí)，往往表示不能接受。這是自然的心理防衛(wèi)反應(yīng)，是個(gè)人對(duì)令人震驚的噩耗的心理緩沖（林少莉，2009）。憤怒階段是當(dāng)病人開(kāi)始意識(shí)到病情是無(wú)法改變的事實(shí)時(shí)，就會(huì)陷入恐慌、焦慮、不安等各種情緒的混合狀態(tài)，這時(shí)他們性格暴躁，情緒十分不穩(wěn)定，極易與別人發(fā)生沖突，很有可能出現(xiàn)極端的表現(xiàn)。交易階段又稱協(xié)議階段，指的是病人已經(jīng)認(rèn)識(shí)到死亡這一事實(shí)不可逆轉(zhuǎn)，于是就會(huì)與醫(yī)務(wù)人員討價(jià)還價(jià)，希望爭(zhēng)取延長(zhǎng)生命的機(jī)會(huì)。經(jīng)歷了前三個(gè)階段之后，病人發(fā)現(xiàn)還是不能擺脫死亡的命運(yùn)，并且知道自己沒(méi)有任何辦法阻止死亡的發(fā)生，因此會(huì)產(chǎn)生極大的失落感，心情陷入嚴(yán)重的抑郁，對(duì)人生和生命都表現(xiàn)出消極的態(tài)度，終日沉默寡言，甚至不吃不喝。在接近死亡的最后階段，病人會(huì)產(chǎn)生一種超脫現(xiàn)實(shí)的想法，從而主動(dòng)迎接死亡的到來(lái)。這種"接納"與"無(wú)助接受"的心理截然不同。哲學(xué)家認(rèn)為這種心境的發(fā)生，是生命最后階段的"成長(zhǎng)"，是人的生命在即將跨入死亡門(mén)檻的最后一次升華（梁彬、王佩玲，2003）。
□ 有學(xué)者指出根據(jù)國(guó)內(nèi)的臨床觀察，上述的各個(gè)心理情緒階段并不一定按順序出現(xiàn)，大多數(shù)臨終病人的心理常表現(xiàn)為下列特征∶回避、否認(rèn)、敏感、恐懼、協(xié)議、憂慮、雙重性格、憂慮、接納（王平，2000）。雖然這一說(shuō)法認(rèn)為臨終病人經(jīng)歷了更多更復(fù)雜的心理階段，但事實(shí)上這兩種理論的內(nèi)容和順序是大致相同的?；乇苁侵覆∪?、家屬和醫(yī)務(wù)人員均知真實(shí)病情，但為不傷及對(duì)方，佯裝不知、互相隱瞞。彼此很少談?wù)摬∏楹皖A(yù)后，更不談?wù)撍劳觯M力掩飾各自內(nèi)心的痛苦（林少莉，2009）。病人在回避病情的時(shí)候，事實(shí)上也是一種否認(rèn)疾病存在的表現(xiàn)，有意回避實(shí)
際上是心理的不能接受。而敏感、恐懼也都是容易憤怒的心理狀態(tài)中的部分內(nèi)容，雙重性格、憂慮都是抑郁的表現(xiàn)。因此總體上來(lái)說(shuō)，國(guó)內(nèi)臨終病人的心理特點(diǎn)也是符合臨終心理五階段這一理論的。但是并不是每個(gè)人的心理
表現(xiàn)都是一樣的，也不是每個(gè)人都會(huì)經(jīng)歷其中的每一個(gè)階段，他們經(jīng)歷不同階段的持續(xù)時(shí)間也各不相同。另外，不同性格的老人往往表現(xiàn)出不同的心理狀態(tài)。性格樂(lè)觀豁達(dá)的老人會(huì)更早地坦然接受死亡，性格內(nèi)向的老人更容易產(chǎn)生抑郁、憤怒的情緒。除此之外，老人的家庭、知識(shí)文化背景、宗教信仰、業(yè)、疾病種類(lèi)等等都會(huì)對(duì)老人的臨終心理狀態(tài)產(chǎn)生影響?？傊?，不論是庫(kù)布勒·羅斯的心理五階段說(shuō)還是國(guó)內(nèi)學(xué)者總結(jié)的心理九階段，都只能為護(hù)理人員提供大致的理論思路，而實(shí)際上臨終老人的心理特點(diǎn)是因人而異的。
三、臨終關(guān)懷的幾點(diǎn)建議□1、尊重老人
□ 想要關(guān)懷老人，首先要做到尊重老人。臨終老人雖然已經(jīng)處于生命的邊緣，但是仍然擁有支配自己生命的權(quán)利。我們幫助和關(guān)懷臨終老人，不能扮演領(lǐng)導(dǎo)者和支配者的角色，更不能把臨終的老人當(dāng)作是一種負(fù)擔(dān)和累贅。尊重臨終老人意味著尊重老人的各種權(quán)利和人格尊嚴(yán)。他們有權(quán)
享受正常人的待遇，有權(quán)要求不受痛苦，有權(quán)保持一種希望感，有權(quán)不受欺騙，有權(quán)知道自己的身體健康狀況和生命期限，有權(quán)選擇怎樣安排剩余的生命。很多病患家屬在得知病人的病情后選擇隱瞞病情，這一點(diǎn)要視情況而定。有時(shí)候病者因?yàn)樽约旱纳眢w疾病的生理反應(yīng)而懷疑自己患病，但其家人和親屬對(duì)其隱瞞病情，反而會(huì)導(dǎo)致病人的猜疑、不安和過(guò)度焦慮，這樣更不利于臨終老人的心理和生理健康。尊重老人還意味著尊重老人原有的生活方式，不能因?yàn)橄胍o老人更加舒適的生活而強(qiáng)制老人改變生活方式或者試圖幫他們安排好一切，雖然更加舒適的生活是所人們共同追求的，但是老人按照自己的方式生活了幾十年，他們一時(shí)間很難改變自己的生活習(xí)慣，突然的改變會(huì)另他們感到不適應(yīng)、不自在，有時(shí)還會(huì)產(chǎn)生感到命不久矣的悲傷情緒。
□ 2、克服恐懼
□ 對(duì)疾病和死亡的恐懼是臨終老人面臨的最痛苦的事情之一。每個(gè)人都會(huì)產(chǎn)生對(duì)死亡的恐懼，尤其是瀕臨死亡的臨終老人。調(diào)查資料顯示，大部分患者對(duì)死亡諱莫如深、充滿恐懼（6 6 % ），僅 13 % 的患者能坦然面對(duì)，接受安死的更為少數(shù)（5%）（李躍躍，2002）。他們面對(duì)著死亡、不愿接受死亡卻又無(wú)法改變死亡的事實(shí)。只有克服了對(duì)死亡的恐懼，才有可能使臨終老人舒適快樂(lè)地度過(guò)剩余的時(shí)光。而要使老人克服對(duì)死亡的恐懼，首先要鼓勵(lì)老人說(shuō)出自己恐懼和憂慮的情緒，通過(guò)與老人的溝通、傾聽(tīng)老人的心事、與老人談心等方法鼓勵(lì)老人坦然面對(duì)疾病和死亡。社會(huì)工作者還可以嘗試建立臨終老人團(tuán)體，集體成員之間相互交流和互動(dòng)，使得團(tuán)體成員獲得經(jīng)驗(yàn)分享和彼此的精神支持，協(xié)助患者樹(shù)立良好的精神狀態(tài)，從而克服恐懼的心理和其他消極的情緒。在對(duì)臨終老人的照顧過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)盡量容忍他們對(duì)消極情緒的發(fā)泄，適時(shí)對(duì)他們進(jìn)行死亡教育，更新他們對(duì)于死亡概念的認(rèn)知，以積極的價(jià)值觀和倫理觀來(lái)看待死亡和生命。最重要的是，當(dāng)臨終老人產(chǎn)生恐慌情緒的時(shí)候，一定要及時(shí)給予他們關(guān)心安慰和精神支撐，以盡量避免使他們產(chǎn)生孤獨(dú)無(wú)助的感覺(jué)。
□ 3、重視情感和家庭支持
□ 在老人生命的最后階段，應(yīng)該盡量使老人過(guò)上舒適快樂(lè)的生活，然而 2002 年李躍躍在對(duì)上海市三所醫(yī)院的 105例臨終老人所做的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，較多的患者在生命的最后一段日子里，不是在平靜、舒適及親人的陪伴中度過(guò)，而是陷于現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)、麻醉、藥物的包圍之中，死亡之前均有接受侵人性治療等痛苦的經(jīng)歷。目前對(duì)于臨終病人的護(hù)理以身體醫(yī)療護(hù)理為主，缺乏對(duì)他們心理和情感的支持。而事實(shí)上在這一階段，老人最需要的是情感和精神上的支撐和慰藉而不是先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備。在精神支持上，家庭支持尤其是親人的陪伴顯得格外重要。如何老人提出要在家中度過(guò)最后一段生命，應(yīng)當(dāng)盡量滿足，因?yàn)槔先送诩?/span>中與親人在一起生活才能感到快樂(lè)和安寧，最后離開(kāi)世界的時(shí)候也會(huì)覺(jué)得有安全感。即使老人是在醫(yī)院度過(guò)臨終階
段的，親人也要盡可能多地陪伴在老人身邊，使老人不會(huì)感到孤獨(dú)和沮喪。老人在生命結(jié)束前往往有一些尚未完成的心愿，這時(shí)候我們應(yīng)當(dāng)盡量滿足，因?yàn)檫@些心愿有時(shí)候看似微不足道但對(duì)臨終老人來(lái)說(shuō)必定有著深刻的意義，完成了這些心愿很可能會(huì)使老人感到人生圓滿沒(méi)有遺憾，從而欣然地接受死亡?！跛?、總結(jié)
□ 臨終老人的護(hù)理和關(guān)懷問(wèn)題越來(lái)越得到社會(huì)的重視，目前主要有醫(yī)院型、家庭型和社區(qū)型三種臨終關(guān)懷模式。臨終老人在面臨死亡的時(shí)候往往具有復(fù)雜的心理特征，通常會(huì)經(jīng)歷否認(rèn)、憤怒、交易、憂郁、接受這五個(gè)心理階段，其中對(duì)于死亡的恐懼給他們帶來(lái)最大的痛苦。社會(huì)工作者、護(hù)理人員以及臨終老人的家屬必須重視對(duì)臨終老人的心理關(guān)懷，尊重老人，幫助老人克服對(duì)死亡的恐懼，給老人強(qiáng)大的精神支撐和情感幫助，使老人能夠舒適快樂(lè)地度過(guò)生命的最后階段，在安寧平靜的狀態(tài)中結(jié)束生命。
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