產(chǎn)后抑郁由于其高發(fā)病率及危害性已日益受到婦產(chǎn)科工作者和心理醫(yī)生的重視，該病不僅影響產(chǎn)婦自身的健康及婚姻家庭，還給母嬰關(guān)系，嬰幼兒的情緒、行為、智力及認(rèn)知能力的發(fā)展帶來不良影響，嚴(yán)重者甚至有傷害嬰兒及自殺的傾向。由于孕產(chǎn)婦在孕期和產(chǎn)后對(duì)使用精神藥物存有顧慮，所以，心理干預(yù)的應(yīng)用已經(jīng)成為該領(lǐng)域令人關(guān)注的研究課題?，F(xiàn)對(duì) 138 例具有高危抑郁風(fēng)險(xiǎn)因素的孕婦進(jìn)行系統(tǒng)的孕期咨詢式心理干預(yù)，觀察產(chǎn)后抑郁的發(fā)生情況，報(bào)道如下。
1 對(duì)象與方法
1.1 對(duì)象與分組 所有對(duì)象均為2005年1月～2007年12月在深圳市龍華人民醫(yī)院產(chǎn)前檢查并住院分娩的孕產(chǎn)婦。根據(jù)康奈狄克大學(xué)護(hù)理學(xué)院 Zolot JS 等的研究確定了13 項(xiàng)引發(fā)產(chǎn)后抑郁癥的高危風(fēng)險(xiǎn)因素甲∶產(chǎn)前抑郁、對(duì)小兒護(hù)理的壓力、生活的壓力、產(chǎn)前的焦慮、較少的社會(huì)支持、懷孕時(shí)的情緒低落、婚姻滿意度較低、有抑郁史和嬰兒氣質(zhì)障礙、缺乏自信、獨(dú)身、社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況差、沒有準(zhǔn)備的懷孕。入組對(duì)象的標(biāo)準(zhǔn)為孕16~20周發(fā)現(xiàn)產(chǎn)前抑郁1項(xiàng)或其它任意因素2 項(xiàng)或 2 項(xiàng)以上，由婦產(chǎn)科醫(yī)生和心理醫(yī)生共同確認(rèn)，并排除嚴(yán)重的精神疾病或軀體疾病。符合標(biāo)準(zhǔn)者由其他人員按隨機(jī)方法（根據(jù) DOLL隨機(jī)數(shù)據(jù)表）將孕婦分人心理干預(yù)組或?qū)φ战M，干預(yù)組入組 146 例，對(duì)照組 154 例。告知干預(yù)組孕婦在參加醫(yī)院常規(guī)產(chǎn)前檢查和教育課的基礎(chǔ)上，參加心理干預(yù)治療，并簽署知情同意書。對(duì)照組孕婦接受常規(guī)產(chǎn)前檢查和產(chǎn)前教育。 1.2 篩查和評(píng)估工具 產(chǎn)前抑郁和產(chǎn)前焦慮篩查采用綜合性醫(yī)院用焦慮/抑郁量表（HAD），14項(xiàng)自評(píng) HAD量表（其中7個(gè)條目評(píng)定抑郁，7個(gè)條目評(píng)定焦慮）進(jìn)行4 級(jí)評(píng)分（0、1、 2、3），單項(xiàng)分大于8分作為臨界值。產(chǎn)后抑郁的評(píng)定采用愛丁堡產(chǎn)后抑郁調(diào)查表（EPDS），10 項(xiàng)EPDS 自評(píng)量表亦為4 級(jí)評(píng)分（0、1、2、3），總分≥10分作為產(chǎn)后抑郁的臨界值。 1.3 干預(yù)方法和步驟 產(chǎn)后抑郁高危因素的干預(yù)組孕婦由一名心理科醫(yī)生及1名專職產(chǎn)科醫(yī)生擔(dān)任心理治療的實(shí)施人，每4 周進(jìn)行一次面對(duì)面心理咨詢，直至臨產(chǎn)，共4～6次，并每周一次電話訪談，了解孕婦的心理動(dòng)態(tài)。具體的心理干預(yù)針對(duì)不同的家庭情況、文化水平、心理特點(diǎn)等情況，采取"一對(duì)一"個(gè)體干預(yù)形式，全程嚴(yán)格按照"評(píng)估-確定問題-制訂計(jì)劃-實(shí)施-效果評(píng)價(jià)"的程序進(jìn)行，以原因調(diào)節(jié)和反應(yīng)調(diào)節(jié)模式為核心，針對(duì)患者心理問題的狀態(tài)和原因分別進(jìn)行干預(yù)。產(chǎn)后則主要通過電話訪談指導(dǎo)，并動(dòng)員其家庭成員積極參與。產(chǎn)后3天和產(chǎn)后42 天產(chǎn)婦回訪檢查時(shí)行 EPDS評(píng)分。 1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS 13.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料（量表測(cè)評(píng)分值等）比較采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料（樣本率）的比較采用入'檢驗(yàn)。
2 結(jié)果
2.1 隨訪情況和一般因素 干預(yù)組入組時(shí)146 例，中途放棄心理干預(yù)者2 例，流產(chǎn)3 例，失訪3 例，資料完整者 138 例（接受4次及以上"一對(duì)一"式心理干預(yù)和10 次及以上電話咨詢式干預(yù)，并完成產(chǎn)后2 次 EPDS 隨訪數(shù)據(jù)），平均預(yù)產(chǎn)期年齡（27.80±3.32）歲;對(duì)照組入組154 例，流產(chǎn)4 例，失訪3 例，資料完善者147例，平均預(yù)產(chǎn)期年齡（28.03±3.51）歲。兩組患者年齡、文化程度、既往孕產(chǎn)史、本次懷孕的健康狀況、家庭經(jīng)濟(jì)狀況等一般因素均有可比性。
2.2 兩組焦慮、抑郁情況基線比較 入組時(shí)干預(yù)組焦慮癥狀的發(fā)生率為21.9%（32/146），對(duì)照組為22.7%（35/154），兩者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;人組時(shí)干預(yù)組抑郁癥狀的發(fā)生率為 32.9% （48/146），對(duì)照組為 29.2% （45/ 154），兩者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。故兩組在干預(yù)前心理狀況是均衡可比的。入組時(shí)干預(yù)組焦慮情緒以 HAD的A項(xiàng)均分表示，為（5.89±3.32）分，對(duì)照組為（6.14± 3.51）分，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。入組時(shí)干預(yù)組抑郁情緒以 HAD 的D項(xiàng)均分表示，為（6.85±4.52）分，對(duì)照組為（6.56±4.82）分，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。
2.3 心理干預(yù)對(duì)產(chǎn)后抑郁的影響
2.3.1 根據(jù) EPDS評(píng)估產(chǎn)后抑郁的發(fā)生率 產(chǎn)后3天，干預(yù)組抑郁的發(fā)生率為 21.0%（29/138），對(duì)照組抑郁的發(fā)生率 32.7%（48/147）;產(chǎn)后42 天，干預(yù)組抑郁的發(fā)生率22.5%（31/138），對(duì)照組抑郁的發(fā)生率34.7%（51/147）。兩組在兩個(gè)時(shí)點(diǎn)產(chǎn)后抑郁的發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 2.3.2 兩組產(chǎn)后2 個(gè)隨訪時(shí)點(diǎn) EPDS 平均分 見附表。
3 討論
產(chǎn)后抑郁是一個(gè)籠統(tǒng)的稱謂，包括了從嚴(yán)重程度不等的不良情緒到符合常用診斷標(biāo)準(zhǔn)的情感性障礙，即泛指產(chǎn)后處于抑郁的情緒狀態(tài)，涵括了產(chǎn)后心緒不良、產(chǎn)后抑郁癥以及超出產(chǎn)后心緒不良界線又未達(dá)到產(chǎn)后抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)的產(chǎn)后抑郁狀態(tài)2】。產(chǎn)后抑郁的癥狀主要為;憂郁情緒、幾乎對(duì)所有事物失去興趣、食欲改變、體重增加或減少、睡眠不佳或嚴(yán)重失眠、焦慮不安或呆滯、疲勞或虛弱、不恰當(dāng)?shù)淖载?zé)或自卑感、缺乏自信心、思想不集中、綜合能力差、甚至反復(fù)出現(xiàn)自殺企圖等。一般在產(chǎn)后6 個(gè)月開始癥狀逐漸緩解，預(yù)后良好，約 2/3 的患者可在1 年內(nèi)康復(fù)，如再次妊娠則有 50%的復(fù)發(fā)率。產(chǎn)后抑郁的評(píng)估通常采用量表篩查，最常用的為愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表（EPDS），香港中文大學(xué)的 Lee等P】對(duì)該表進(jìn)行了修訂，他們的研究發(fā)現(xiàn)中文版 EPDS在篩選產(chǎn)后6 周抑郁癥婦女方面有很好的心理測(cè)量特性，并且認(rèn)為以EPDS 得分9/10 界值為優(yōu)。而對(duì)于產(chǎn)后抑郁癥的診斷，則以 DSM-Ⅳ（美國(guó)精神醫(yī)學(xué)會(huì)《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第4 版，1994 年）中制定的"產(chǎn)褥期抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)"為目前比較明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)，也有精神科醫(yī)生以中國(guó)神經(jīng)精神疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)（CCMD-3）中的抑郁癥指標(biāo)對(duì)產(chǎn)后抑郁癥進(jìn)行臨床診斷。
產(chǎn)后抑郁的發(fā)生率，因研究設(shè)計(jì)、研究工具與標(biāo)準(zhǔn)、樣本大小及研究時(shí)段的不同，其差異較大，國(guó)外報(bào)道為3.5% ～ 33%【4。該研究只涵蓋了存在高危抑郁因素的孕產(chǎn)婦人群，未干預(yù)組產(chǎn)后6周抑郁的發(fā)病率高達(dá)35.4% （以 EPDS≥10分為標(biāo)準(zhǔn)）。產(chǎn)后抑郁能引起嚴(yán)重的個(gè)人痛苦并影響母嬰之間的關(guān)系，有的甚至影響醫(yī)患關(guān)系或?qū)е箩t(yī)患糾紛。日前大多數(shù)的干預(yù)研究均局限于抑郁在產(chǎn)后得到確認(rèn)后采取干預(yù)措施，從而達(dá)到一定的干預(yù)效果。然而在實(shí)際工作中我們發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后抑郁患者在產(chǎn)褥期和哺乳期訪談溝通更為困難，無論是心理干預(yù)還是藥物治療均很難得到認(rèn)同和配合。因而我們更強(qiáng)調(diào)孕期預(yù)防性心理干預(yù)，早期篩查診斷和治療對(duì)減少產(chǎn)后抑郁持續(xù)的時(shí)間，降低其帶來的不良影響是極其重要的。越來越多證據(jù)指出，產(chǎn)后抑郁的發(fā)生與孕期的抑郁和焦慮癥狀有密切關(guān)系，而如果在孕期接受心理干預(yù)，可以減少孕期焦慮和抑郁癥狀，從而可以部分預(yù)防產(chǎn)后抑郁的發(fā)生【】。為了提高干預(yù)的普及性，有的研究采用的是針對(duì)普通孕婦進(jìn)行的干預(yù)，干預(yù)前未經(jīng)篩選，由于這種研究所包含的樣本量大，為了講求經(jīng)濟(jì)性和實(shí)用性，大多只能采取一般健康教育式或集體輔導(dǎo)式心理干預(yù)，而不能進(jìn)行一對(duì)一咨詢式心理干預(yù)，因而干預(yù)效果微弱【】。因此，為了提高干預(yù)的針對(duì)性，先篩選出產(chǎn)后抑郁的目標(biāo)高危孕產(chǎn)婦、或者已經(jīng)存在亞臨床癥狀的孕產(chǎn)婦，采取個(gè)體化的干預(yù)措施，則能產(chǎn)生較好的干預(yù)效果，并且相對(duì)于普及性干預(yù)節(jié)省了醫(yī)療資源和成本，但是采用的篩查工具都存在篩查異質(zhì)性問題，目前還沒有一個(gè)確鑿的產(chǎn)前箭查的工具可用于干預(yù)前進(jìn)行高危人群的篩查。在這種情況下，AustinP推薦采用聯(lián)合問卷，如產(chǎn)前社會(huì)心理風(fēng)險(xiǎn)因子問卷、EPDS量表和助產(chǎn)士問卷（篩查藥物濫用、家庭暴力和產(chǎn)科史），來綜合判斷孕婦產(chǎn)后患精神障礙的風(fēng)險(xiǎn)，以便選擇具體的干預(yù)方式，目前已經(jīng)有一些研究采用這種聯(lián)合篩選方式，并發(fā)現(xiàn)較好的干預(yù)效果。但這種篩選方式較為繁雜，操作性受到一定的限制。
大量的觀察認(rèn)為，產(chǎn)后抑郁的危險(xiǎn)因素涉及生物、心理、社會(huì)因素等多方面，其中主要是產(chǎn)婦的心理因素，其次與患者所處的文化資源和社會(huì)結(jié)構(gòu)相關(guān)。該研究根據(jù) Zolot JS對(duì)產(chǎn)后抑郁癥的預(yù)測(cè)認(rèn)定的危險(xiǎn)因素，結(jié)合自評(píng) HAD 量表，篩查出高危產(chǎn)后抑郁的孕婦進(jìn)行孕期心理干預(yù)。干預(yù)小組成員包括婦產(chǎn)科醫(yī)生、神經(jīng)心理科醫(yī)生和聯(lián)絡(luò)護(hù)士，心理干預(yù)與產(chǎn)前檢查、產(chǎn)前教育同步進(jìn)行，實(shí)現(xiàn)了與孕產(chǎn)婦良好的溝通、提高了干預(yù)治療的依從性。產(chǎn)后 EPDS評(píng)分定在產(chǎn)后 3天及產(chǎn)后 42 天為產(chǎn)婦常規(guī)回訪，最大限度減少了失訪率。該研究結(jié)果顯示，對(duì)具有產(chǎn)后抑郁高危因素的孕婦行孕期心理干預(yù)，與對(duì)照組比較，無論在產(chǎn)后3天及42天，均有效降低了產(chǎn)后抑郁 EPDS評(píng)分分值（P<0.05），減少了產(chǎn)后抑郁的發(fā)生率（P<0.05）。
由此可見，在妊娠早期先篩選出產(chǎn)后抑郁的目標(biāo)高危孕產(chǎn)婦，采用特定的孕期心理干預(yù)措施，提高了干預(yù)的針對(duì)性，顯著減輕了高危抑郁孕婦產(chǎn)后的抑郁情緒，降低了產(chǎn)后抑郁的發(fā)生率。問題在于目前如何建立一個(gè)更為科學(xué)的、確鑿的產(chǎn)前篩查的工具，干預(yù)前進(jìn)行高危人群的篩查，以便進(jìn)行更有針對(duì)性的干預(yù)，是今后進(jìn)一步研究的方向。
