心理疾病與冠心病
重度病患心理研究 2019-09-26 09:09
隨著現(xiàn)代社會的迅速發(fā)展,人們的生活節(jié)奏加快，工作 壓力也越大。很多人出現(xiàn)了心理方面的異常表現(xiàn)，如抑郁、 焦慮、人格障礙、孤立感和亞急性及急性應激情況等。這些 心理問題對于冠心病的發(fā)生、發(fā)展都具有顯著的影響，也可 能成為我國冠心病發(fā)生率、病死率進行性升高的因素之一。
一、 心理疾病與冠心病的發(fā)生和發(fā)展
大量的研究證實許多負面的心理因素與冠心病的發(fā)生 和發(fā)展密切相關(guān)。這些負面的心理因素包括:焦慮、抑郁、人 格障礙和社會孤立感等。憤怒和敵意的情感障礙是冠心病 的重要危險因素。一項關(guān)于焦慮的大型研究分析了約 34 000例男性，結(jié)果表明焦慮患者較對照組發(fā)生心源性死亡 的相對風險升高了 2.5倍，而且心源性猝死更為常見⑴。抑 郁與冠心病關(guān)系的研究則更為廣泛，因為抑郁癥同冠心病一 樣具有非常高的發(fā)病率。在冠心病患者中，嚴重抑郁癥的發(fā) 生率是正常人群的3倍。在未知是否具有冠心病的人群中， 根據(jù)抑郁的嚴重程度不同⑵，抑郁癥患者發(fā)生心肌梗死 (MI)的相對風險升高了 2.1至3. 5倍;而在冠心病人群中， 抑郁癥患者發(fā)生心源性死亡的風險比普通冠心病患者髙3 倍。有兩點需要注意：(1)即使是輕度的抑郁癥狀,也會增 加心血管事件的風險;(2) 一系列研究表明抑郁的嚴重程度 與心血管事件風險呈正相關(guān)。臨床醫(yī)生更為熟悉的是人格 障礙與冠心病的關(guān)系,心理學將爭強好勝、充滿敵意、言行舉 止夸張的性格定義為A型性格。1975年西方協(xié)作組研究 (Western Collaborative Group Study)所公布的隨訪 8. 5 年的 結(jié)果表明:A型行為性格的人發(fā)生冠心病的危險增加2倍， 而MI復發(fā)的風險增加5倍⑶。
二、 冠心病患者罹患心理疾病導致更加不良的后果
多數(shù)急性冠狀動脈(冠脈)綜合征(ACS)患者在入院之 前心理健康，但當面對自身的嚴重疾病、醫(yī)務(wù)人員和監(jiān)護設(shè) 備、冠脈造影和介入治療時，往往出現(xiàn)負面情緒波動,產(chǎn)生焦 慮和抑郁等癥狀。這些冠心病患者可能潛在一定的心理疾 病基礎(chǔ)，但是很明顯ACS是促使心理疾病顯著表現(xiàn)的最主 要的誘因。在冠心病監(jiān)護病房中，至少有50%的患者出現(xiàn) 焦慮癥狀，根據(jù)最近的一項前瞻性研究的結(jié)果⑷，MI患者如 果住院期間出現(xiàn)了嚴重的焦慮癥狀，其發(fā)生心室顫動、室性 心動過速以及再次MI的風險較一般MI患者顯著升高。同 樣，約半數(shù)的ACS患者在住院期間岀現(xiàn)抑郁,26%的患者為嚴重抑郁癥。Milani和Lavie⑶對ACS患者平均隨訪3.5年 后發(fā)現(xiàn):ACS后抑郁患者的病死率是無抑郁MI患者的4倍。 最近的研究證實:抑郁和焦慮均為冠心病患者發(fā)生主要心臟 不良事件(MACE)的預示因子⑹o
冠心病和心理疾病都有一個發(fā)展的過程,有時候很難區(qū) 別冠心病患者是否已經(jīng)存在潛在的心理疾病。無論是之前 已經(jīng)存在心理疾病還是在ACS誘導了心理疾病的發(fā)生，負 性的心理疾病均對冠心病患者造成了嚴重的影響。
三、心理疾病影響冠心病的機制
心理疾病對冠心病的影響主要包括兩個方面。
1.行為角度:心理疾病患者，尤其是抑郁患者,在生活 行為、醫(yī)療行為方面往往更傾向于具有較多的冠心病傳統(tǒng)危 險因素，如吸煙、高脂飲食、不喜歡運動等。對醫(yī)療的依從性 比較差，抑郁合并冠心病患者不按時服用藥物的可能性是常 規(guī)冠心病人群的2倍⑺。而焦慮和A型性格的人更容易情 緒激動，情感起伏明顯，因此血壓和心率往往高于正常水平。
2. 病理生理學機制:各種心理疾病促進冠心病發(fā)生發(fā)展 的病理生理機制不盡相同，但多數(shù)涉及自主神經(jīng)功能紊亂、 高皮質(zhì)醇血癥、血小板異常激活、內(nèi)皮損傷和功能異常。
自主神經(jīng)功能紊亂:抑郁、焦慮和A型性格的患者總猝 死率以及心源性猝死率明顯升高，而且多數(shù)并不是發(fā)生MI, 多為惡性室性心律失常。研究發(fā)現(xiàn)這些人群的心率變異能 力明顯下降⑻，原因包括交感神經(jīng)的興奮和心臟迷走節(jié)律的 異常。而后兩者均與心律失常、猝死和心源性猝死的發(fā)生相 關(guān)。A型性格和焦慮患者血漿兒茶酚胺水平較高，特別是在 應激的情況下血壓和心率較普通人群顯著升高，亦為猝死的 重要危險因素。
高皮質(zhì)醇血癥:在抑郁病人中表現(xiàn)得尤為突出，往往具 有較高的血漿腎上腺皮質(zhì)激素水平,而且促腎上腺皮質(zhì)激素 對促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素(CRH)反應明顯下降⑼。當 進行地塞米松抑制試驗時，患者皮質(zhì)醇釋放未受到明顯的抑 制，說明存在持續(xù)的、不受抑制的高皮質(zhì)醇血癥。另外據(jù)報 道抑郁患者的腦脊液中CRH濃度高于對照組。
血小板異常激活：研究證實A型性格和抑郁患者的血 小板往往處于異常激活的狀態(tài),血漿中的血小板產(chǎn)物:血小 板因子4和伊血小板球蛋白濃度顯著升高口們，這意味著體 內(nèi)凝血機制的異常活動。尤其是ACS后出現(xiàn)抑郁的患者， 在急性應激的情況下容易發(fā)生冠脈痙攣和易損斑塊破裂，局 部血小板活性異常導致局部血栓形成,從而再次發(fā)生MI甚 至心源性猝死。
內(nèi)皮損傷和功能異常:心理疾病患者的血管內(nèi)皮在慢性壓力和急性應激的情況下均出現(xiàn)明顯損傷和功能異常。一 項針對嚴重抑郁患者的研究表明，抑郁患者的肱動脈擴張能 力下降，證實這些患者內(nèi)皮功能的損害［⑴。而在急性應激 的情況下,動物實驗的結(jié)果顯示，血管內(nèi)皮對乙酰膽堿的血 管擴張作用反應下降，提示功能異常，但是如果事先予以3- 受體阻滯劑，血管內(nèi)皮的功能能夠恢復，因此考慮急性應激 的情況下,血管內(nèi)皮功能損害是由交感神經(jīng)的興奮導致內(nèi)皮 完整性破壞引起的［⑵。
以上單個因素的作用也許并不明顯，但是多個因素的協(xié) 同作用使得心理疾病患者發(fā)生冠心病以及心血管事件的風 險顯著升高。在無冠心病的人群中，高皮質(zhì)醇水平、內(nèi)皮功 能異常和交感神經(jīng)異常激活均促進動脈粥樣硬化形成,導致 冠心病的發(fā)生、發(fā)展;在冠心病人群中，尤其在應激情況下， 內(nèi)皮損傷、血小板異常激活導致局部容易形成血栓，造成急 性冠脈事件。
四、治療幾點特殊注意的問題
雖然大量研究表明心理方面的疾病會增加心血管事件 的風險，但目前還缺乏關(guān)于如何干預以獲得良好治療效果的 確鑿數(shù)據(jù)。
1?提高對冠心病患者心理疾病的認識，充分了解到這些 心理疾病可能對冠心病患者意味著顯著升高的心血管事件 風險?；颊咦罱那楦胁▌?、應激事件可能是促進冠心病本 身活動的重要因素，也許這個時候需要適當?shù)卣{(diào)整治療方 案。鑒于ACS患者焦慮、抑郁的高發(fā)生率及其對心血管事 件的高風險，我們在關(guān)注患者心臟是否穩(wěn)定的同時還需要密 切注意情緒的波動和變化，及時給予相應處理，如心臟專科 醫(yī)生對復雜的心理疾病處理感到困難時，可及時請心理醫(yī)學 專科醫(yī)生共同參與制定綜合治療策略。
2. 心臟專業(yè)醫(yī)生的心理醫(yī)學知識相對匱乏，但是對心 理醫(yī)學的初步了解有助于我們分析判斷患者可能存在某種 心理問題，建議患者同時去心理醫(yī)學?？凭驮\。臨床醫(yī)生的 忽視則可能導致患者心理疾病的漏誤診。向抑郁或者焦慮 患者建議戒煙，成功的可能性微乎其微，心理?？频恼J知行 為治療方法能夠顯著提高戒煙的成功率，同時也能夠加強患 者對其他危險因素的控制,從而改善預后
3. 關(guān)注心理疾病治療藥物的心血管副作用。越來越多 的心理疾病患者來到心臟專科就診的同時可能服用治療心 理疾病的藥物，我們需要關(guān)注這些藥物的心血管副作用。例 如常用的三環(huán)類抗抑郁藥物（TCA,如阿米替林、氯丙咪嗪 等），常見的副作用包括：（1）體位性低血壓；（2）抗膽堿作 用；（3）具有IA類抗心律失常藥物的作用：同時具有致心律 失常的作用；（4）與其他藥物有相互作用。而另一類新型抗 抑郁藥物——選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRI,如氟西 汀、帕羅西汀等）的心血管副作用要小得多。通過比較TCA 和SSRI對合并冠心病的抑郁癥患者治療的研究結(jié)果表明： 兩者緩解抑郁癥狀的效果相同，但是SSRI的耐受性要好得 多，心血管副作用較小0因此對于已經(jīng)明確為冠心病的 抑郁癥患者,我們可以向心理?？漆t(yī)生建議選擇SSRI。
綜上所述，大量的研究數(shù)據(jù)表明心理疾病與冠心病的發(fā) 生和心血管事件的發(fā)生密切相關(guān)，是不同于吸煙、高血壓、糖 尿病、高血脂的另一個獨立危險因素。心理疾病促進動脈粥 樣硬化和誘導ACS的機制包括行為機制和特殊的病理生理 學機制，心臟?？婆R床工作者需要提高認識,與心理專科醫(yī) 生共同協(xié)作治療臨床上大量的心理疾病合并冠心病患者。 在中國，整個社會現(xiàn)代化的高速發(fā)展，以及人口老齡化的問 題,使得我國成為世界冠心病發(fā)病人數(shù)的最大國之一，心理 疾病的患病人數(shù)也大大增加。心理疾病與冠心病兩者互為 因果，相互加重。在逐步重視預防冠心病的發(fā)生和防治冠心 病嚴重事件的同時，關(guān)注心理因素和心理疾病對冠心病的影 響變得非常重要了。
