一、臨終關懷的內涵和模式
在機體死亡前的瀕死階段稱為臨終狀態(tài)，關于何為臨終關懷，曾有很多學者和組織對其給出定義。世界衛(wèi)生組織 （WHO）指出，臨終關懷是對無治愈希望病患的積極與整質;臨終關懷以控制疼痛、緩解患者其他相關生理癥狀，以及解除患者心理、社會與靈性層面的痛苦為重點;強調的是通過服務者為患者提供保守性的治療和支持性的照顧，盡可能的使病患有尊嚴地達致安詳?shù)乃劳觯c此同時向患者家屬提供支持系統(tǒng)與哀傷輔導（許加明，2010）。從醫(yī)學的角度看，臨終關懷是一套有組織、有計劃的醫(yī)護保健項目，重點在于對臨終病人的各種身心癥狀的控制和解除，以及死亡前后對病人家屬的慰藉和支持（梁彬、王佩玲，2003）。從社會工作者的角度來看，可以將臨終關懷定義為為減少臨終患者痛苦，增加其生活的舒適程度，消除其對死亡的恐懼，滿足其對于生活的合理要求，為臨終患者及家屬提供心理上的關懷和安慰。?簡單地說，臨終關懷就是對臨終患者及其家屬提供全面的生理和心理上的顧。綜合現(xiàn)存的臨終關懷方式，可以總結為以下三個模式∶醫(yī)院型、家庭型和社區(qū)型。?我國目前絕大多數(shù)的老人尤其是城市中的老人是在醫(yī)院中結束自己的生命的。醫(yī)院型的臨終關懷也成為最主要的模式。醫(yī)院型的臨終關懷主體一般由專業(yè)的醫(yī)生和醫(yī)務護理人員、親人家屬、社會工作者及愛心志愿者共同構成。老人在醫(yī)院中度過自己人生的最后階段，可以及時處理身體健康問題，得到專業(yè)的生理照顧，延長生命時間的可能性也是最大的。然而從心理層面上開看，老人們也許并不喜歡冷冰冰的病房和醫(yī)院陰郁深沉的氣氛。醫(yī)院的環(huán)境良好、設備先進，卻很容易給人帶來強大的精神壓力。還有相當一部分老人在得知自己即將結束生命的時候，會選擇回到家庭中，與家人一起享受生命最后的時光，這時對老人的關懷即為家庭型臨終關懷，關懷的主體以親人家屬和社會工作者為主。老人在家中享受最后的天倫之樂，對于老人落葉歸根的情感心理狀態(tài)是最好的選擇，然而家中醫(yī)療設備和家人護理專業(yè)技能的缺乏也給家庭型臨終關來了一定的困難。隨著對老年人臨終問題的關注，社區(qū)型的臨終關懷模式逐漸發(fā)展起來。社區(qū)型關懷可以有效整合利用社區(qū)資源，給老人患者的家庭減輕經(jīng)濟負擔，也為老人的護理提供比家庭更加專業(yè)的知識技能，同時又能減少醫(yī)院帶來的心理壓力。然而社區(qū)的臨終關懷要求更加專業(yè)的社會工作者和護理人員介入，同時要求社區(qū)擁有良好的設備和環(huán)境，這一模式在我國的發(fā)展并不普遍。
二、臨終老人的心理特點
臨終老人的心理特點是十分復雜的，往往會經(jīng)歷多個不同的心理狀態(tài)。美國精神科醫(yī)師庫布勒?羅斯曾提出臨終心理五階段說∶即否認、憤怒、交易、憂郁、接受。當病人突然得知自己的病情時，往往表示不能接受。這是自然的心理防衛(wèi)反應，是個人對令人震驚的噩耗的心理緩沖（林少莉，2009）。憤怒階段是當病人開始意識到病情是無法改變的事實時，就會陷入恐慌、焦慮、不安等各種情緒的混合狀態(tài)，這時他們性格暴躁，情緒十分不穩(wěn)定，極易與別人發(fā)生沖突，很有可能出現(xiàn)極端的表現(xiàn)。交易階段又稱協(xié)議階段，指的是病人已經(jīng)認識到死亡這一事實不可逆轉，于是就會與醫(yī)務人員討價還價，希望爭取延長生命的機會。經(jīng)歷了前三個階段之后，病人發(fā)現(xiàn)還是不能擺脫死亡的命運，并且知道自己沒有任何辦法阻止死亡的發(fā)生，因此會產(chǎn)生極大的失落感，心情陷入嚴重的抑郁，對人生和生命都表現(xiàn)出消極的態(tài)度，終日沉默寡言，甚至不吃不喝。在接近死亡的最后階段，病人會產(chǎn)生一種超脫現(xiàn)實的想法，從而動迎接死亡的到來。這種"接納"與"無助接受"的心理截然不同。哲學家認為這種心境的發(fā)生，是生命最后階段的"成長"，是人的生命在即將跨入死亡門檻
時的最后一次升華（梁核王佩玲，２００３）。有學者指出根據(jù)國內的臨床觀察，上述的各個心理情緒階段并不一定按順序出現(xiàn)，大多數(shù)臨終病人的心理常表現(xiàn)為下列特征：回避、否認、敏感恐懼、協(xié)議、憂慮雙重性格、憂慮、接納（王平，２０００）。雖然這一說法認為臨終病人經(jīng)歷了更多更復雜的心理階段，但事實上這兩種理論的內容和順序是大致相同的?；乇苁侵覆∪?、家屬和醫(yī)務人員均知真實病情，但為不傷及對方，佯裝不知、互相隱瞞。彼此很少談論病情和預后，更不談論死亡，盡力掩飾各自內心的痛苦（林少莉，２００８）。病人在回避病情的時候，實上也是一種否認疾病存在的表現(xiàn)，有意回避實際上是心理的不能接受。而敏感恐懼也都是容易憤怒的復雜心理狀態(tài)中的部分內容，雙重性格、憂慮都是抑郁的表現(xiàn)。因此總體上來說，國內臨終病人的心理特點也是符合臨終心理五階段這一理論的。但是并不是每個人的心理表現(xiàn)都是一樣的，也不是每個人都會經(jīng)歷其中的每一個階段，他們經(jīng)歷不同階段的持續(xù)時間也各不相同。另外，不同性格的老人往往表現(xiàn)出不同的心理狀態(tài)。性格樂觀豁達的老人會更早地坦然接受死亡，性格內向的老人更容易產(chǎn)生抑郁、憤怒的情緒。除此之外，老人的家庭，知識文化背景宗教信仰、職業(yè)、疾病種類等等都會對老人的臨終心理狀態(tài)產(chǎn)生影響?？傊?，不論是庫布勒？羅斯的心理五階段說還是國內學者總結的心理九階段，都只能為護理人員提供大致的理論思路，而實際上臨終老人的心理特點是因人而異的。
三、臨終關懷的幾點建議
1、尊重老人
想要關懷老人，首先要做到尊重老人。臨終老人雖然已經(jīng)處于生命的邊緣，但是仍然擁有支配自己生命的權利。我們幫助和關懷臨終老人，不能扮演領導者和支配者的角色，更不能把臨終的老人當作是一種負擔和累贅。尊重臨終老人意味著尊重老人的各種權利和人格尊嚴。他們有權
享受正常人的待遇，有權要求不受痛苦，有權保持一種希望感，有權不受欺騙，有權知道自己的身體健康狀況和生命期限，有權選擇怎樣安排剩余的生命。很多病患家屬在得知病人的病情后選擇隱瞞病情，這一點要視情況而定。有時候病者因為自己的身體疾病的生理反應而懷疑自己患病，但其家人和親屬對其隱瞞病情，反而會導致病人的猜疑、不安和過度焦慮，這樣更不利于臨終老人的心理和生理健康。尊重老人還意味著尊重老人原有的生活方式，不能因為想要給老人更加舒適的生活而強制老人改變生活方式或者試圖幫他們安排好一切，雖然更加舒適的生活是所人們共同追求的，但是老人按照自己的方式生活了幾十年，他們一時間很難改變自己的生活習慣，突然的改變會另他們感到不適應、不自在，有時還會產(chǎn)生感到命不久矣的悲傷情緒。
2、克服恐懼
對疾病和死亡的恐懼是臨終老人面臨的最痛苦的事情之一。每個人都會產(chǎn)生對死亡的恐懼，尤其是瀕臨死亡的臨終老人。調查資料顯示，大部分患者對死亡諱莫如深、充滿恐懼（6 6 %），僅 13 % 的患者能坦然面對，接受安樂死的更為少數(shù)（5%）（李躍躍，2002）。他們面對著死亡、不愿接受死亡卻又無法改變死亡的事實。只有克服了對死亡的恐懼，才有可能使臨終老人舒適快樂地度過剩余的時光。而要使老人克服對死亡的恐懼，首先要鼓勵老人說出自己恐懼和憂慮的情緒，通過與老人的溝通、傾聽老人的心事、與老人談心等方法鼓勵老人坦然面對疾病和死亡。社會工作者還可以嘗試建立臨終老人體，集體成員之間相互交流和互動，使得團體成員獲得經(jīng)驗分享和彼此的精神支持，協(xié)助患者樹立良好的精神狀態(tài)，從而克服恐懼的心理和其他消極的情緒。在對臨終老人的照顧過程中，應當盡量容忍他們對消極情緒的發(fā)泄，適時對他們進行死亡教育，更新他們對于死亡概念的認知，以積極的價值觀和倫理觀來看待死亡和生命。最重要的是，當臨終老人產(chǎn)生恐慌情緒的時候，一定要及時給予他們關心安慰和精神支撐，以盡量避免使他們產(chǎn)生孤獨無助的感覺。
3、重視情感和家庭支持
在老人生命的最后階段，應該盡量使老人過上舒適快樂的生活，然而 2002 年李躍躍在對上海市三所醫(yī)院的105例臨終老人所做的調查中發(fā)現(xiàn)，較多的患者在生命的最后一段日子里，不是在平靜、舒適及親人的陪伴中度過，而
是陷于現(xiàn)代醫(yī)療技術、麻醉、藥物的包圍之中，死亡之前均有接受侵人性治療等痛苦的經(jīng)歷。目前對于臨終病人的護理以身體醫(yī)療護理為主，缺乏對他們心理和情感的支持。而事實上在這一階段，老人最需要的是情感和精神上的支撐和慰藉而不是先進的醫(yī)療設備。在精神支持上，家庭支持尤其是親人的陪伴顯得格外重要。如何老人提出要在家中度過最后一段生命，應當盡量滿足，因為老人往往在家中與親人在一起生活才能感到快樂和安寧，最后離開世界的時候也會覺得有安全感。即使老人是在醫(yī)院度過臨終階段的，親人也要盡可能多地陪伴在老人身邊，使老人不會感到孤獨和沮喪。老人在生命結束前往往有一些尚未完成的心愿，這時候我們應當盡量滿足，因為這些心愿有時候看似微不足道但對臨終老人來說必定有著深刻的意義，完成了這些心愿很可能會使老人感到人生圓滿沒有遺憾。從而欣然地接受死亡。
四、總結
臨終老人的護理和關懷問題越來越得到社會的重視，目前主要有醫(yī)院型、家庭型和社區(qū)型三種臨終關懷模式。臨終老人在面臨死亡的時候往往具有復雜的心理特征，通常會經(jīng)歷否認、憤怒、交易、憂郁、接受這五個心理階段，其中對于死亡的恐懼給他們帶來最大的痛苦。社會工作者、護理人員以及臨終老人的家屬必須重視對臨終老人的心理關懷，尊重老人，幫助老人克服對死亡的恐懼，給老人強大的精神支撐和情感幫助，使老人能夠舒適快樂地度過生命的最后階段，在安寧平靜的狀態(tài)中結束生命。
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