產后抑郁由于其高發(fā)病率及危害性已日益受到婦產科工作者和心理醫(yī)生的重視，該病不僅影響產婦自身的健康及婚姻家庭，還給母嬰關系，嬰幼兒的情緒、行為、智力及認知能力的發(fā)展帶來不良影響，嚴重者甚至有傷害嬰兒及自殺的傾向。由于孕產婦在孕期和產后對使用精神藥物存有顧慮，所以，心理干預的應用已經成為該領域令人關注的研究課題。現(xiàn)對 138 例具有高危抑郁風險因素的孕婦進行系統(tǒng)的孕期咨詢式心理干預，觀察產后抑郁的發(fā)生情況，報道如下。
1 對象與方法
1.1 對象與分組 所有對象均為2005年1月～2007年12月在深圳市龍華人民醫(yī)院產前檢查并住院分娩的孕產婦。根據康奈狄克大學護理學院 Zolot JS 等的研究確定了13 項引發(fā)產后抑郁癥的高危風險因素甲∶產前抑郁、對小兒護理的壓力、生活的壓力、產前的焦慮、較少的社會支持、懷孕時的情緒低落、婚姻滿意度較低、有抑郁史和嬰兒氣質障礙、缺乏自信、獨身、社會經濟狀況差、沒有準備的懷孕。入組對象的標準為孕16~20周發(fā)現(xiàn)產前抑郁1項或其它任意因素2 項或 2 項以上，由婦產科醫(yī)生和心理醫(yī)生共同確認，并排除嚴重的精神疾病或軀體疾病。符合標準者由其他人員按隨機方法（根據 DOLL隨機數據表）將孕婦分人心理干預組或對照組，干預組入組 146 例，對照組 154 例。告知干預組孕婦在參加醫(yī)院常規(guī)產前檢查和教育課的基礎上，參加心理干預治療，并簽署知情同意書。對照組孕婦接受常規(guī)產前檢查和產前教育。 1.2 篩查和評估工具 產前抑郁和產前焦慮篩查采用綜合性醫(yī)院用焦慮/抑郁量表（HAD），14項自評 HAD量表（其中7個條目評定抑郁，7個條目評定焦慮）進行4 級評分（0、1、 2、3），單項分大于8分作為臨界值。產后抑郁的評定采用愛丁堡產后抑郁調查表（EPDS），10 項EPDS 自評量表亦為4 級評分（0、1、2、3），總分≥10分作為產后抑郁的臨界值。 1.3 干預方法和步驟 產后抑郁高危因素的干預組孕婦由一名心理科醫(yī)生及1名專職產科醫(yī)生擔任心理治療的實施人，每4 周進行一次面對面心理咨詢，直至臨產，共4～6次，并每周一次電話訪談，了解孕婦的心理動態(tài)。具體的心理干預針對不同的家庭情況、文化水平、心理特點等情況，采取"一對一"個體干預形式，全程嚴格按照"評估-確定問題-制訂計劃-實施-效果評價"的程序進行，以原因調節(jié)和反應調節(jié)模式為核心，針對患者心理問題的狀態(tài)和原因分別進行干預。產后則主要通過電話訪談指導，并動員其家庭成員積極參與。產后3天和產后42 天產婦回訪檢查時行 EPDS評分。 1.4 統(tǒng)計學方法 采用 SPSS 13.0軟件進行分析，計量資料（量表測評分值等）比較采用t 檢驗，計數資料（樣本率）的比較采用入'檢驗。
2 結果
2.1 隨訪情況和一般因素 干預組入組時146 例，中途放棄心理干預者2 例，流產3 例，失訪3 例，資料完整者 138 例（接受4次及以上"一對一"式心理干預和10 次及以上電話咨詢式干預，并完成產后2 次 EPDS 隨訪數據），平均預產期年齡（27.80±3.32）歲;對照組入組154 例，流產4 例，失訪3 例，資料完善者147例，平均預產期年齡（28.03±3.51）歲。兩組患者年齡、文化程度、既往孕產史、本次懷孕的健康狀況、家庭經濟狀況等一般因素均有可比性。
2.2 兩組焦慮、抑郁情況基線比較 入組時干預組焦慮癥狀的發(fā)生率為21.9%（32/146），對照組為22.7%（35/154），兩者比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;人組時干預組抑郁癥狀的發(fā)生率為 32.9% （48/146），對照組為 29.2% （45/ 154），兩者比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。故兩組在干預前心理狀況是均衡可比的。入組時干預組焦慮情緒以 HAD的A項均分表示，為（5.89±3.32）分，對照組為（6.14± 3.51）分，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。入組時干預組抑郁情緒以 HAD 的D項均分表示，為（6.85±4.52）分，對照組為（6.56±4.82）分，兩組比較差異無統(tǒng)計學差異（P>0.05）。
2.3 心理干預對產后抑郁的影響
2.3.1 根據 EPDS評估產后抑郁的發(fā)生率 產后3天，干預組抑郁的發(fā)生率為 21.0%（29/138），對照組抑郁的發(fā)生率 32.7%（48/147）;產后42 天，干預組抑郁的發(fā)生率22.5%（31/138），對照組抑郁的發(fā)生率34.7%（51/147）。兩組在兩個時點產后抑郁的發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 2.3.2 兩組產后2 個隨訪時點 EPDS 平均分 見附表。
3 討論
產后抑郁是一個籠統(tǒng)的稱謂，包括了從嚴重程度不等的不良情緒到符合常用診斷標準的情感性障礙，即泛指產后處于抑郁的情緒狀態(tài)，涵括了產后心緒不良、產后抑郁癥以及超出產后心緒不良界線又未達到產后抑郁癥診斷標準的產后抑郁狀態(tài)2】。產后抑郁的癥狀主要為;憂郁情緒、幾乎對所有事物失去興趣、食欲改變、體重增加或減少、睡眠不佳或嚴重失眠、焦慮不安或呆滯、疲勞或虛弱、不恰當的自責或自卑感、缺乏自信心、思想不集中、綜合能力差、甚至反復出現(xiàn)自殺企圖等。一般在產后6 個月開始癥狀逐漸緩解，預后良好，約 2/3 的患者可在1 年內康復，如再次妊娠則有 50%的復發(fā)率。產后抑郁的評估通常采用量表篩查，最常用的為愛丁堡產后抑郁量表（EPDS），香港中文大學的 Lee等P】對該表進行了修訂，他們的研究發(fā)現(xiàn)中文版 EPDS在篩選產后6 周抑郁癥婦女方面有很好的心理測量特性，并且認為以EPDS 得分9/10 界值為優(yōu)。而對于產后抑郁癥的診斷，則以 DSM-Ⅳ（美國精神醫(yī)學會《精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊》第4 版，1994 年）中制定的"產褥期抑郁癥的診斷標準"為目前比較明確的診斷標準，也有精神科醫(yī)生以中國神經精神疾病診斷標準（CCMD-3）中的抑郁癥指標對產后抑郁癥進行臨床診斷。
產后抑郁的發(fā)生率，因研究設計、研究工具與標準、樣本大小及研究時段的不同，其差異較大，國外報道為3.5% ～ 33%【4。該研究只涵蓋了存在高危抑郁因素的孕產婦人群，未干預組產后6周抑郁的發(fā)病率高達35.4% （以 EPDS≥10分為標準）。產后抑郁能引起嚴重的個人痛苦并影響母嬰之間的關系，有的甚至影響醫(yī)患關系或導致醫(yī)患糾紛。日前大多數的干預研究均局限于抑郁在產后得到確認后采取干預措施，從而達到一定的干預效果。然而在實際工作中我們發(fā)現(xiàn)產后抑郁患者在產褥期和哺乳期訪談溝通更為困難，無論是心理干預還是藥物治療均很難得到認同和配合。因而我們更強調孕期預防性心理干預，早期篩查診斷和治療對減少產后抑郁持續(xù)的時間，降低其帶來的不良影響是極其重要的。越來越多證據指出，產后抑郁的發(fā)生與孕期的抑郁和焦慮癥狀有密切關系，而如果在孕期接受心理干預，可以減少孕期焦慮和抑郁癥狀，從而可以部分預防產后抑郁的發(fā)生【】。為了提高干預的普及性，有的研究采用的是針對普通孕婦進行的干預，干預前未經篩選，由于這種研究所包含的樣本量大，為了講求經濟性和實用性，大多只能采取一般健康教育式或集體輔導式心理干預，而不能進行一對一咨詢式心理干預，因而干預效果微弱【】。因此，為了提高干預的針對性，先篩選出產后抑郁的目標高危孕產婦、或者已經存在亞臨床癥狀的孕產婦，采取個體化的干預措施，則能產生較好的干預效果，并且相對于普及性干預節(jié)省了醫(yī)療資源和成本，但是采用的篩查工具都存在篩查異質性問題，目前還沒有一個確鑿的產前箭查的工具可用于干預前進行高危人群的篩查。在這種情況下，AustinP推薦采用聯(lián)合問卷，如產前社會心理風險因子問卷、EPDS量表和助產士問卷（篩查藥物濫用、家庭暴力和產科史），來綜合判斷孕婦產后患精神障礙的風險，以便選擇具體的干預方式，目前已經有一些研究采用這種聯(lián)合篩選方式，并發(fā)現(xiàn)較好的干預效果。但這種篩選方式較為繁雜，操作性受到一定的限制。
大量的觀察認為，產后抑郁的危險因素涉及生物、心理、社會因素等多方面，其中主要是產婦的心理因素，其次與患者所處的文化資源和社會結構相關。該研究根據 Zolot JS對產后抑郁癥的預測認定的危險因素，結合自評 HAD 量表，篩查出高危產后抑郁的孕婦進行孕期心理干預。干預小組成員包括婦產科醫(yī)生、神經心理科醫(yī)生和聯(lián)絡護士，心理干預與產前檢查、產前教育同步進行，實現(xiàn)了與孕產婦良好的溝通、提高了干預治療的依從性。產后 EPDS評分定在產后 3天及產后 42 天為產婦常規(guī)回訪，最大限度減少了失訪率。該研究結果顯示，對具有產后抑郁高危因素的孕婦行孕期心理干預，與對照組比較，無論在產后3天及42天，均有效降低了產后抑郁 EPDS評分分值（P<0.05），減少了產后抑郁的發(fā)生率（P<0.05）。
由此可見，在妊娠早期先篩選出產后抑郁的目標高危孕產婦，采用特定的孕期心理干預措施，提高了干預的針對性，顯著減輕了高危抑郁孕婦產后的抑郁情緒，降低了產后抑郁的發(fā)生率。問題在于目前如何建立一個更為科學的、確鑿的產前篩查的工具，干預前進行高危人群的篩查，以便進行更有針對性的干預，是今后進一步研究的方向。
